헌혈증 지원 신청서

(개정 2024. 5. 22)

환자 성명			성 별		생년월일
			종 교		나 이
진단명 (최종진단)			진단일		진료병원
			(재발일)	*해당자만 기재
신청인 성명	(환자와의 관계 : )		휴대전화
헌혈증 받을 주소
신청경로	□ 한마음한몸운동본부 검색(홈페이지, SNS 등) □ 병원 의료진 소개 □ 기타 :
환자 치료상황	치료상황	□ 입원치료 중 □ 외래치료 중(항암 등) □ 유지관찰치료 중 □ 기타 :
	수혈진행상황	□ 매주 □ 월 2~3회 □ 월 1회 □ 기타 :
신청 헌혈증 수량	매(1인당 최대 200매/ 소진 시 추가신청 가능)
첨부서류	1. 진단서 2. 추천서(사회복지사, 의료진 등) 3. 개인정보 수집 및 활용 동의서(본부 양식)					□ 첨부함
20 년 월 일 신청인 : (인/서명) 재단법인 천주교한마음한몸운동본부 귀중

보낼 곳 : imi@obos.or.kr / fax. 02.776.7879

개인정보 수집ㆍ이용 동의서(헌혈증 지원 신청자용)

한마음한몸운동본부(이하 “본부”)는 헌혈증지원사업과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집 이용 및 제공합니다. 아래 내용을 확인하신 후 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 일반 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

[필수] 수집 및 이용

수집항목	‣ (환자 정보) 성명, 생년월일, 주소, 성별 ‣ (신청인 정보) 성명, 연락처
수집 및 이용목적	‣ 지원자의 신원 확인 및 헌혈증지원사업 참여 여부 결정, 통지 등 관련 업무 ‣ 헌혈증지원사업 관련 서류 보관 등 관계 법령의 준수 및 동 법령에 따른 의무 이행
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 수집일로부터 1년까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.

귀하는 상기와 같은 개인정보의 필수적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하실 경우 프로그램 참여 대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2. 민감정보 수집 및 이용에 관한 동의

[필수] 수집 및 이용

수집항목	‣ 진단명, 진단일, 진료사항(치료병원, 치료상황, 수혈 진행상황 등) ‣ 진단서 또는 소견서 기재 정보
수집 및 이용목적	‣ 헌혈증 지원사업 참여 여부 결정 및 관련 서류 보관
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 수집일로부터 1년까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.

귀하는 상기와 같은 민감정보의 필수적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하실 경우 해당항목들이 프로그램 참여자 선발 여부를 검토함에 있어 고려되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

[선택] 수집 및 이용

수집항목	‣ 종교
수집 및 이용목적	‣ 헌혈증 지원사업 관련 서류 보관
보유 및 이용기간	‣ 관계 법령의 규정에 따라 귀하의 개인정보를 보존할 의무가 있는 경우가 아닌 한, 본부는 수집일로부터 1년까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용합니다.

귀하는 상기와 같은 민감정보의 필수적 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하실 경우 해당항목들이 프로그램 참여자 선발 여부를 검토함에 있어 고려되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

환자 본인 및 신청인은 상기 내용을 상세히 읽어 보았고, 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

년   월   일

본인 성명 _________________(서명 또는 인)

신청인 성명 _________________(서명 또는 인)

[환자 본인이 만 14세 미만 아동인 경우]

본인에 대하여 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년   월   일

본인과의 관계

법정대리인 성명 _________________(서명 또는 인)

[환자 본인 동의를 받을 수 없는 경우(의식불명, 의사무능력자)]

본인에 대하여 대리인은 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

년   월   일

본인과의 관계

대리인 성명 _________________(서명 또는 인)

추   천   서

환자 성명		휴대전화
진 단 명
추 천 사 유
20 년 월 일 기관명 : 추천인 : (인/서명)